[임상대상/개념] 우울장애(Depressive Disorder): 주요 우울장애 DSM-5

주요 우울장애 Major Depressive Disorder^[각주:1]

대한민국 현재 10년 넘게 OECD 자살률 1위를 유지하고 있다.

자살 기도자의 70%가 정신장애를 가지고 있으며, 그중 70% 주요우울장애 환자라는 보고가 있다.

주요 우울장애는 가장 심한 증세를 나타내는 우울장애의 유형이다.

치료가 가능하므로 대상자에 대한 주위의 관심이 필수 요구된다.

 

[진단기준] 및 주요증상

- 9가지의 증상 중 5개 이상이 거의 매일 2주 이상 연속적으로 나타난다^[각주:2].

- 5개의 증상 중 적어도 하나는 ①항^[각주:3]의 지속적인 우울한 기분, 또는 ②항^[각주:4]의 흥미나 즐거움의 현저한 저하가 반드시 포함된다.

- 이런 우울증상으로 인하여 임상적으로 심각한 고통이나 사회, 직업, 기타 중요한 기능 영역의 손상이 초래되어야 함

- 물질이나 일반적 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과에 의한 것이 아니어야 한다.

- 우울증상은 양극성 장애의 삽화로 나타나는 것이 아닐 뿐 아니라 다른 정신장애에 의해 더 잘 설명되는 것이 아니어야 한다.

* 우울한 기분을 주된 증상으로 하지만, 다양한 심리적 문제가 동반된다.

Ex)우울하고 슬픈 감정을 비롯하여 + 좌절감, 죄책감, 고독감, 무가치감, 허무감, 절망감 등의 고통스러운 정서상태가 지속된다.

* 심한 우울장애 상태에서는 무표정하고 무감각한 정서상태를 나타낼 수 있다.

* 아동/청소년: 우울장애 상태에서 분노감이나 불안정하고 짜증스러운 감정을 나타내기도 한다.

* 일상활동에 대한 흥미와 즐거움 저하, 매사가 재미없고 무의미하게 느껴짐. 어떤 일을 하고자 하는 의욕이 현저히 저하되어 생활의 침체, 위축이 발생한다.

특징

1) 비관적, 부정적 생각이 증폭한다.

2) 인지적 기능 저하: 주의집중, 기억력, 판단력 저하 -> 학업 문제, 사고가 느려진다.

3) 어떤 일을 시작하는 데에 어려움을 겪음 -> 해야 할 일을 자꾸 미루고 지연, 활력과 생기의 저하로 아침 기상이 힘들고 쉽게 지침, 자주 피곤함을 느낌. 행동거지가 느리고 둔해짐

4) 사회적 활동 회피 -> 위축된 생활이 나타난다.

5) 흔히 수면장애를 겪음. 불면증 또는 반대로 평소보다 훨씬 많은 시간을 자거나 졸음을 자주 느낀다.

6) 신체생리적 변화: 식욕이나 체중 변화, 성적 욕구나 성에 대한 흥미 감소, 소화불량이나 두통과 같은 신체적 증상을 나타내거나 증상에 집착, 면역력 저하로 인해 감기나 전염성 질환에 약하고 오래간다.

  1) 유병률

- 평생 유병률: F(10~25%), M(5~12%)

- 시점 유병률: F(5~9%), M(2~3%)

- 정신장애 중 가장 유병률이 높은 장애이다.

- F > M (특히 청소년과 성인)

- 65세 이상의 집단에서는 남녀 비율 차이가 감소함 & 사춘기 이전에는 남녀차이가 거의 없다.

 

  2) 발달과 발생 빈도

- 평균 발병 연령: 20대

- 12세 미만의 아동: 2%이하

- 청소년기 이후 급증(특히 여자 청소년의 비율이 높다)

 

  3) 발병률

- 반복적으로 경험할수록 재발 가능성이 증가한다.

  Ex) 재발률: 한번 경험시 50~60% / 두번 경험시 70% /세번 경험시 90%

- 인종, 교육, 수입, 결혼 상태와 관련이 없다.

- 가족 중 심각한 우울장애를 경험한 사람이 있을 경우, 그렇지 않은 사람보다 발병가능성: 1.5~3배

원인

[환경적 요인]

- 대부분의 심리학적 이론: 부정적인 생활사건을 주 요인으로 본다.

- 진공상태에서 발생하지 않으며, 상실과 실패를 의미하는 부정적 생활사건이 우울장애를 촉발한다.

- 부정적 환경적 요인3: 주요한 생활사건, 사소한 생활사건, 사회적 지지의 결여

① 주요한 생활사건(major life events): 큰 좌절을 안겨주는 충격적 사건

② 사소한 생활사건(minor live events): 일상속에서 자주 경험하게 되는 여러 부정적 사건
--> 가랑비에 옷 젖듯, 부정적 사건이 누적되어 장애가 유발된다.

Ex) 사소한 다툼이나 언쟁, 적은 액수의 돈을 잃음, 주변인으로부터의 사소한 비난, 게임에서 짐, 친구가 약속시간에 나타나지 않음, 낯선 사람으로부터 불쾌한 일 경험, 상점판매원의 불친절한 행동 등

③ 사회적 지지(social support)의 부족이나 결여(물질적 지원, 심리적 지원/ 원천: 주변인)

Ex) 물질적 도움, 정보제공, 친밀감, 인정과 애정, 소속감, 돌봄과 보살핌

 

[개인 & 심리적 요인]

1) 정신분석적 입장

- 외상적 경험 -> 슬픔, 분노의 내향화 -> 자존감, 자아 손상 및 약화 -> 우울장애
- 위 과정이 무의식적으로 진행되기 때문에 당사자는 자각하지 못한다.

2) 행동주의적 이론

① 학습된 무기력 이론(learned helplessness theory)

② 우울증의 귀인이론(attributional theory of depression): 부정적 경험에 대해 우울 유발적 귀인 방식을 취함
-> 우울 유발적 귀인(depressogenic attribute): 내부적, 안정적, 전반적 귀인

-> 귀인 종류와 장애와의 관계: 내부적/외부적(자존감 손상과 우울장애 발생에 영향), 안정적/불안정적(만성화 정도와 관련), 전반적/특수적(장애의 일반화 정도 결정) 귀인을 한다.

③ 절망감 이론
- 절망감: 높은 가치를 부여하는 결과의 발생에 대한 부정적인 기대와 이러한 결과의 발생에 대한 무력감
- 이 절망감이 우울장애 유발의 가장중요 요인이다

- 절망감은 우울유발적 귀인양식에 의해 생겨난다

 

3) 인지적 이론

① 인지삼제(cognitive triad): 자기 자신에 대한 부정적인 생각, 자신의 미래에 대한 부정적 생각, 주변 환경에 대한 부정적 생각

② 인지적 오류(error): 의미를 해석하는 과정에서 논리적 오류를 범함 -> 실제보다 부정적으로 왜곡하고 과장하여 해석 -> 심리적 고통의 가중 

  -> 우울장애

③ 역기능적 신념: 자신과 세상에 대해 완벽주의적이고 당위적이며 융통성 없는 경직된 신념을 지님(‘~해야 함’, ‘~해서는 안됨’ 등의 당위적 명제) 

  -> 신념: 사회적 의존성 || 자율성

4) 생물학적 이론

① 유전적 요인

- 단극성 우울장애 < 양극성 우울장애
- 단극성 우울장애 환자의 직계가족에서의 발병률: 1.5~3배 높음

- 단극성 우울장애 입양아: 친부모나 양부모의 우울장애 유병률과 상관 없다.

- 양극성 우울장애 입양아: 친부모(31%), 양부모(12%)

- 쌍둥이 비교: 단극성(이란성 11%, 일란성 40%), 양극성(이란성 14%, 일란성 72%)

 

② 신경전달물질

[catecholamine가설](Schildkraut, 1965)

- catecholamine 결핍시 우울장애, 과다시 조증
- 특히 NE이 기분장애에 중요 역할을 한다.
- 혈압 강하제 약물 ‘reserpine’의 부작용 우울증: 약물이 catecholamine 계열 신경전달 물질을 감소시키는 효과가 있다.
- 우울장애 치료제: 삼환계 항우울제, MAO 억제제: NE 활동 수준 증가시킴

* 하지만, NE 수준의 증가가 우울증상의 즉시 완화를 의미하지 않음! NE이 장애와 관련은 있지만 기제가 아직 충분히 밝혀지지 않음

 

③ 뇌구조의 기능
[시상하부(hypothalamus)의 기능장애]
- 우울장애 환자들이 뇌하수체 호르몬, 부신선 또는 갑상선의 기능장애를 보인다.
- 시상하부는 우울장애 관련 증상인 식욕이나 성기능의 장애에도 영향을 미친다.

④ 내분비계통 이상
[코르티솔]

- 우울장애 환자 다수가 코르티솔 수준이 높다.

* 코르티솔 수준의 상승은 스트레스에 대한 정상적 반응이지만 우울장애에서는 스트레스성 증상이 수반되지 않으면서 코르티솔의 수준만 높다.

- DST 검사를 사용하기도 했지만 코르티솔 억제 실패는 알코올, 약물, 체중감소, 노령 등 다양한 요인에 의해 나타날 수 있으므로 진단 기준으로 적절하지 않은 것으로 여겨진다.

치료

- 많은 경우 시간, 상황이 변화함에 따라 자발적 회복을 보인다.

- 의욕상실, 사회적 위축으로 인해 평생 부정적인 영향도 가능하다.

- 인지치료 & 약물치료가 가장 효과적이다.

1) 인지치료

① 목표: 인생의 좌절을 유연하게 극복하고 현실에 효과적으로 적응할 수 있는 사람이 되도록 도움

② 장점: 약물치료와 달리 부작용이 없으며 치료효과가 지속적이어서 재발률이 낮음

③ 방법: 자신과 삶에 대해 보다 현실적이고 유연한 태도를 갖도록 유도함

④ 인지적 왜곡을 찾아 교정 -> 현실적, 긍정적 사고와 신념을 지니도록 유도

⑤ 자신의 내면적 사고에 대한 관찰력 & 조절력 향상

• 현실왜곡적인 부정적 사고를 자각: 합리적 사고로 대체 -> 현실 적응 능력 향상
• 역기능적 신념 자각: 유연하고 현실적 신념으로 대체

⑥ 행동의 변화를 유도하기 위해 행동치료기법을 사용해, 인지행동치료라고 부르기도 함

 

2) 정신역동적 치료

① 무의식적 갈등을 파악하여 내담자에게 적절한 방법으로 직면시키고 해석해줌

② 문제점: 객관적 실험 연구를 통해 검증되지 못함, 장기화 경향으로 인해 경제적 & 시간적 부담

 

3) 약물치료

① 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants)

- 주요우울장애에 효과가 있다.

- 양극성, 단극성 우울장애 환자의 일부: 약물에 대한 반응으로 조증 삽화를 보인다.

② MAO 억제제(monoamine oxidase inhibitor)

- 비전형적 양상을 보이는 단극성 우울장애 치료에 효과적이다.

- 약물 사용시 엄격한 식이요법 요구됨 -> 다른 항우울제 치료가 없을 경우에 사용한다.

③ 세로토닌 재흡수 억제제

- 치료 효과가 빠르며, 부작용이 적다.

- Bupropion, Fluoxetine: 우울한 상태의 양극성 환자의 정신운동 지체에 효과적, 조증 촉발 가능성이 적다.

- Prozac

* 약물치료 한계점: 거부자가 많음, 부작용(삼환계 항우울제: 장기 복용시 심근경색), 항우울제 치료효과가 없는 이들이 있음, 항우울제는 우울장애 증상 완화의 효과를 지닐 뿐 근본적 원인에 대한 치료방법이 아님

* 항우울제 복용 중단시 50%이상이 재발한다.

-> 심리치료와 병행시 재발률을 유의미하게 감소시킬 수 있다.

계절성 우울장애의 경우 광선치료(light therapy) 가능(적은양의 자외선을 포함한 빛에 노출시킴)

1. 현대이상심리학(권석만)을 참고하였습니다. [본문으로]
2. 핵심증상 ① 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적 보고나 객관적 관찰을 통해 나타남 ② 거의 모든 일상활동에 대한 흥미나 즐거움이, 하루의 대부분 또는 거의 매일같이 뚜렷이 저하되어 있음 ③ 체중조절을 하고 있지 않은 상태에서 현저한 체중감소나 증가가 나타남. 또는 현저한 식욕감소나 증가가 거의 매일 나타남 ④ 거의 매일 나타나는 불면이나 과다수면 ⑤ 거의 매일 나타나는 정신운동성 초조나 지체(즉, 좌불안석이나 처져있는 느낌이 주관적 보고나 관찰을 통해 나타남) ⑥ 거의 매일 피로감이나 활력상실 ⑦ 거의 매일 무가치감이나 과도하고 부적절한 죄책감을 느낌 ⑧ 거의 매일 사고력이나 집중력 감소, 또는 우유부단함이 주관적 호소나 관찰에서 나타남 ⑨ 죽음에 대해 반복적인 생각이나 특정 계획 없이 반복적으로 자살에 대한 생각, 자살기도를 하거나 자살하기 위한 구체적 계획을 세움 [본문으로]
3. ①하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적 보고나 객관적 관찰을 통해 나타남 [본문으로]
4. ②거의 모든 일상활동에 대한 흥미나 즐거움이, 하루의 대부분 또는 거의 매일같이 뚜렷이 저하되어 있음 [본문으로]