[임상대상/개념] 불안장애: 선택적무언증(Selective Mutism) DSM-5

선택적 무언증 Selective Mutism^[각주:1] 

말을 할 수 있음에도, '특정한 상황'에서 지속적으로 말을 하지 않는 장애이다. 

- 주로 아동에게 나타난다.

- 다른 상황에서는 말을 잘한다.

- 특정한 상황이란, 말이 기대되는 사회적 상황을 뜻한다.

- 반응 형태: 타인과 있을 때 먼저 말을 시작하지 않거나, 다른 사람이 말을 해도 반응하지 않는다.

- 관계 경계성: 직계가족과 함께 있을 때에는 말을 할 수 있지만, 가깝다고 생각하지 않는 친인척이나 동료들 앞에서는 말을 하지 않는 경우가 흔하다.

형태의 다양성

- 놀이는 함께 하지만 말을 하지 않는다.

- 또래와 말을 하지만 어른과는 말하지 않는다.

- 가족을 제외한 타인과 말하지 않는다.

- 오인: 자폐 스펙트럼 장애나 버릇이 없다고 인식될 수 있다.

적응 문제들

- 학업 곤란: 보통 등교를 거부해 학업 곤란을 초래한다.

- 학업 성적: 무언증으로 인해 읽기 능력 평가가 불가능해 성적 부진의 문제가 있을 수 있다.

- 사회적 관계: 친밀한 또래 관계를 형성하기 어렵다.

DSM-5 진단 기준

- 위와 같은 부적응 문제를 초래하는 무언증 증상이 1개월 이상 지속될 경우에 선택적 무언증으로 진단한다.

- 입학 후 1개월은 제한다.

유병률

- 보통 5세 이전에 발병하며, '남아 < 여아'이다.

- 시점 유병률^[각주:2]: 0.03~1%

- 학교장면에서의 발병률^[각주:3]: 0.71%

- 20~30%가 말더듬을 비롯한 언어적 장애를 동반한다.

(몇 달 정도 지속되는 것이 흔하지만, 그 이상도 가능하다)

원인

1. 심한 불안: 사회 공포증을 함께 동반하는 경우가 많다. 불안 장애의 하위유형으로 분류되는 이유이다.

2. 기질적 특성: 선천적으로 불안에 민감한 기질을 지니며, 어린시절 심한 수줍음을 나타낸다.

3. 분리불안: 애착 대상과의 분리 불안이 이들이 경험하는 불안의 근원이라는 주장이 있다.

치료 

자연적으로 개선되지 않는다. 효과적인 조기 치료가 중요하다.

행동 치료가 가장 효과적이다. 약물치료의 도움으로 불안을 완화시키며, 심리치료를 병행하도록 한다.

첫째, 행동 치료의 방법 중 자기 모델링은 네 가지 단계로 시행한다. 

1) 아동이 말을 하지 않는 상대방과의 대화 상황을 녹화한다. 

2) 아동이 말을 하는 사람과 이전과 동일한 상황을 연출해 녹화한다. 

3) 아동이 말을 하지 않던 대상에게 대답하는 것 처럼 영상을 편집한다.
4) 마지막으로 아동에게 편집된 영상을 반복적으로 보여준다.

그 외의 행동치료 방법으로는 신비의 동기유발물, 둔감법이있다.

둘째, 놀이치료와 행동치료를 접목하여 적용한다. 아동이 말을 할 수 있는 친밀한 사람과 편안함을 느끼며 집중하여 놀고 있을 때, 타인이 들어와 놀이에 참여한다(자극 약화법 stimulus fading).

셋째, 약물치료가 도움이 될 수 있다. SSRI, 항우울제로 불안을 완화시켜준다(Fluoxetine이 효과적).

약물만으로는 치료가 불가능하므로, 심리치료를 병행하도록 한다.

---

DSM-IV-TR 시절

기타소아기 정신장애 > 선택적 함구증(selective mutism)

선택적 함구증의 90%가 사회공포증의 진단기준과 일치하였기에, 사회공포증의 한 아형으로 보는 견해가 있었다.

(이러한 일치율로 인해 DSM-5에서는 불안장애의 아형으로 분류한 것 같다)

유병률이 매우 적으며, 임상환자의 1%미만이다. 임상진단은 유치원이나 추등학교 입학 후 시행한다.

임상양상으로 대개 사회적 위축을 나타내나, 고집이 센 경우가 있다. 또한 분리불안장애, 등교 거부, 지연된 언어습득, 적대적 반항장애가 동반되기도 한다.

감별진단으로 일시적 함구증, 정신적 충격으로 갑자기 말을 못하는 전환장애 아동이 있다.

1. 신경정신의학(대한신경정신의학회) & 현대이상심리학(권석만)을 참고하였습니다. [본문으로]
2. 어떤 시점이나 일정 기간동안, 인구 중 존재하는 환자의 비율 (그 시점에 존재하는 환자수/어느 시점에서의 인구) [본문으로]
3. 빈도 측정 지표이다(질병 발생/일정 기간 관찰된 인구) [본문으로]