[임상대상/개념] 불안장애: 사회불안장애(Social Anxiety Disorder) DSM-5/응시공포

사회불안장애 Social Anxiety Disorder (or 사회공포증 Social Phobia)^[각주:1]  

사람들과 상호작용하는 사회적 상황을 지속적으로 두려워하여 회피하는 장애 이다.

사회적 불안이나 수행불안은 누구나 어느정도 가지고 있는 것이다.

하지만, 사회불안장애를 지닌 사람들은 그 정도가 심각하다.

사회적 상황들을 직면하게 되면 심한 불안을 나타내며, 그 때문에 반복적이고 지속적으로 회피하는 특징을 보인다.

이 장애군을 결정짓는 중요한 특징 두 가지가 바로 위의 '사회적 상황/수행에 대한 심한 불안'과 '회피'행동이다.

DSM-IV-TR와 DSM-5를 비교한 항목은 아래와 같다.

DSM-IV-TR

1) 한 가지  이상의 사회적 상황이나 활동 상황에 대한 현저하고 지속적인 두려움, 자신들이 수치스럽거나 당혹스런 방식으로 행동할까봐(또는 불안 증상을 나타낼까 봐) 두려워한다.

2) 성인은 공포가 너무 지나치거나 비합리적임을 인식한다.

3) 18세 이하는 기간이 6개월 이상 지속된다.

DSM-5

1) 개인이 다른 사람들에 의해서 관찰되고 평가될 수 있는 한 가지 이상의 *사회적 상황에 대해서 현저한 공포나 불안을 지니며, 이러한 사회적 상황에서 사람들로부터 부정적인 평가를 받을 수 있는 행동을 하거나 불안증상을 나타내게 될 것을 두려워한다.

2) X

3) (나이 X)실제적인 위험과 사회문화적 맥락을 고려할 때 과도한 것으로 판단되는 사회적 불안과 회피행동이 6개월 이상  지속된다.

*사회적 상황: 일상적인 상호작용 상황, 관찰 당하는 상황, 사람 앞에서 수행을 하는 상황 이다.

발병시기는 10대에 가장 호발한다. 주로 수줍고 내성적인 아동기를 보낸 10대 중반의 청소년에게 발생할 수 있는데, 이 경우 만성적 경화를 거쳐 점차 심해지는 경향을 보이기도 한다. 10세 이전과 중년 이후 발병도 가능하다.

원인은 다음과 같다.

첫째, 생물학적으로는 신경전달물질의 불균형(도파민, 세로토닌, 노르아드레날린), 신경호르몬, 신경해부학적 연구들이 진행되고 있지만, 분명하지 않다.

둘째, 유전적 기질성이다. 행동 위축과 같은 소인을 가지고 태어난 경우에 부모의 사망/이별/학대/가정폭력 등의 심한 가정적 스트레스가 주어지면 어느 시기에 사회공포증이 발생할 수 있다.

셋째, 부모의 양육태도와 관련성이 있다. 양육자의 태도가 거부적-돌봄이 부족한 성향이거나 반대로 지나치게 과잉보호적이라는 보고가 있다. 

(대상관계 이론에서는 생의 초기에 어머니와의 상호작용 경험을 통해 타인에 대한 내면적 표상을 형성해야 한다. 만일, 불안정하거나 거부적인 관계를 경험할 경우, 성장 후 대인관계에 다음과 같은 영향을 미친다. 부적절한 자기상과 비판적 타인상이 형성되어있어서 성인이 되어 사회공포증이 발병할 수 있다.)

넷째, 정신분석적 입상에서는 공격적 충동의 투사때문이라고 해석한다.

(용어의 기원은 B.C 400, Scopophobia^[각주:2]로부터 시작되었다=응시공포[타인에게 시선을 받는 것을 두려워하는 것이다] <-- 이는 인성학적 견해가 제시하는 사회공포증의 원인이라고 한다. 인간이 생존을 위해 복종적인 자세를 지니고 태어나기 때문이며, 그 증거로 응시공포를 근거로 든다.)

마지막으로 인지적 원인이다. Clark & Wells는 3가지 주제의 역기능적 신념을 지닌다고 주장한다(수행에 대한 과도한 기준, 평가에 대한 조건적 신념, 자기와 관련된 부정적 신념). 이들의 인지도식은 다음 도표로 정리한다. 무한 Loop. 

치료방법은 인지행동적 집단치료와 약물치료가 가장 효과적이다. 

약물치료는 SSRI(1차 선택치료제), 벤조디아제핀계 약물(clonazepam, alprazolam 이 효과적이다), 

항우울제로는 phenelzine(단가아민산화효소 억제제의 일종/ 단점:식사제한), 가역적단가아민산화효소 억제제, venlafaxine(SSRI 효과 없는 경우에 사용한다), nefazodone, mirtazapine 이 효과적이다. β-adrenergic receptor blocker는 무대공포증 같은 수행공포 증상의 경우 과제 수행 한 시간 전에 필요 시 복용하도록 한다.

인지행동지료는 부정적 사고와 신념을 재구성하는 것이다. 위의 도표의 무한 루프를 끊어주고 새로운 신념을 생성해 주는 것이 인지치료의 일반적 필수 요소이다. 특히, 인지행동적 '집단'치료가 효과적이다. 인지행동적 집단치료의 내용은 노출치료-역할연습-긴장이완훈련이 있다. 노출치료는 가장 효과정인데, 왜곡된 인지를 교정하는 의미가 있으며, 상황노출/실제노출이 가장 많이 적용된다. 역할연습의 경우, 집단치료의 특징과 장점으로써 발표자와 청중의 역할을 교대로 수행하는 방식으로 진행된다.

예후로써 약물치료, 인지행동치료의 효과는 유사하다. 하지만, 약물치료의 경우 복용 중단시 재발되는 경향이 있다. 

사회불안장애는 치료를 받지 않을 경우 평생 지속되는 경우가 대부분이다. 치료를 받지 않아도 성인기에 정도가 완화되기는 한다. 하지만, 완화일뿐 대개 일생동안 계속된다(치료 필수).

생활상의 긴장도와 상황에 따라 장애의 정도에 변화를 보일 수 있다.

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응시공포

사케트는 인간이 다른 종들로부터 받을 수 있는 위협에 대비하기 위해 선천적인으로 두려움을 가지고 있다 하였다.

(두려움, 공포는 교감신경 자극으로 생존에 중요한 역할을 담당한다)

-> 인간에게서 보이는 사회공포증은 동물에 의한 응시공포와 유사하다. 광장 공포증도 동일한 맥락으로 추정될 수 있다.

(다만, 인간의 특징적인 공포는 고소공포증이라고 한다.)

자연 환경에서 성장한 원숭이와 유인원은 흔히 지배-복종적 행동을 보인다. 

(본능의 요소를 이용해 학습된 결과라고 할 수 있을까?)

알지 못하는 위험, 약탈자, 낯선 것에 대한 두려움, 죽은 종 구성원에 대한 두려움, 상대방의 위협적인 태도에서 유발되는 두려움은 어떤 생존 양식보다 더 중요한 것이다.

인간발달의 통합적이해(By 루이스브레거) 서적을 참고하였다.

1. 신경정신의학(대한신경정신의학회) & 현대이상심리학(권석만)을 참고하였습니다. [본문으로]
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Scopophobia [본문으로]